三明医改成效初显，药品价格水分基本“挤出”

福建三明市从2012年启动公立医院综合改革以来，以政府管理体制改革为先决条件，通过医疗、医保、医药“三医同步”，药品价格水分基本“吸管”，医药费用结构已近合理，百姓诊治开销有所减低，“三保”基金构建稳定运营，基本构建了财政（医保基金）、医院和百姓多方共赢的目标。三重体制机制难题呼唤医改　　与全国多数地方一样，在公立医院改革前，三明原先医药卫生及医疗保障体制机制不存在诸多弊端，如何勇流下医改“深水区”，超越“以药养医”，出了放在三明面前的一个难题。　　管理体制“多龙水利”，政府办医责任不具体。三明市卫生局党委书记包书彬说道，医改之前，涉及领域往往由2个或以上的政府领导管理，政令不一；在明确管理部门上，卫生部门负责管理医疗业务管理，人事编成部门负责管理编成核定和人事、工资管理，发改部门负责管理医疗发展规划和基本建设，不存在“多头管理”现象。

　　同时，政府把医院等同于一般事业单位，在人事管理上定编以定人定岗，实施院长任命制为和职务级别制；在薪酬管理上实施事业单位的档案工资制；在机构设置上按行政区域成立，使得公立医院正处于无序竞争状态，城市大医院的“虹吸现象”日益严重，医疗资源浪费与短缺共存。　　职工医保相当严重亏损，医保政策不统一和双轨制为医院“创收”获取空间。三明市卫生局副局长余修芹讲解说道：“三明是杨家工业城市，卸任人员比重较高，2010年三明全市职工医保专责基金收不抵支14397万元，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。

”　　余修芹说道，在医保政策上，城镇职工实施职工医保政策，城镇居民实施居民医保政策，农村实施新农合政策，经常出现缴付标准不一、享用医保政策不一的问题。不论哪一类的医保政策，都采行政策内、政策外的双轨制缺席办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外，为医院“创收”获取了空间。　　“以药养医”现象让百姓“看病贵”。

三明市委常委、三明深化医改小组组组长詹积富为记者忘了一笔账：“改革前，我们对药品流通领域展开了摸底，找到药品企业通过省外企业倒票，省级订购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最后患者缴纳的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构取得15%的药品调高，医药代表取得20%左右促销酬劳，医生取得30%左右的处方贿款酬劳。

药价虚高必要造成医疗资源的相当严重浪费，让患者花上了不少冤枉钱，不吃了不少事药。过度检查、过度用药、过度化疗的现象普遍存在。”　　体制改革先行“三医同步”流下“深水区”　　针对上述共性问题，三明医改初始就订下“三个重返”的目标：公立医院重返到公益性质、医生重返到诊治的角色、药品重返到医治的功能，以政府管理体制改革为先决条件，通过医疗、医保、医药的“三医同步”感受到医改“深水区”。

　　“医院改革必需首先具体谁改为、改为谁问题。”詹积富回应，三明将牵涉到公立医院改革的有关医疗、医药、医保等政府职能部门，集中于到一位市领导分管，充份许可，全权负责；同时建立健全现代化医院管理制度，实施医院院长聘任制。　　在改革医疗体系方面，三明实施严苛绩效考核的院长年薪制。

通过由财政全额缴纳，依据考核结果确认院长年薪，促成院长主动将更加多的精力致力于强化对医院的科学化、精细化管理，提高医疗服务能力。2014年，三明全市22家县级以上医院院长年薪最低38.13万元，低于20万元。　　对于医生，三明实施以年薪制为核心的薪酬制度，实施向能者弯曲、向一线弯曲、多劳多得的分配制度，工资总额只与手术化疗等医护人员的活劳动量涉及，诱导医生进大处方、大检查的冲动。

通过调整医疗收费价格、药品禁售订购等改革措施，三明公立医院的医药收益结构也再次发生了变化。　　在改革医药体系方面，余修芹讲解说道，三明通过对重点药品展开监控；创建黑名单制度，对被找到有贿款品种的药品生产（仓储）企业，列为商业行贿不当记录黑名单，中止该生产（仓储）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格；实施禁售订购，严苛实施集中于订购仓储等方式，严格控制药品订购价格。医院只管用不管购得，由此截断药商与医院之间的利益链条；同时，在公立医院实行药品和耗材零加成反应，截断医院“以药补医”链条。　　医保体系改革方面，三明医疗保障管理中心主任徐志銮回应：“三明在全国首度将原本分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构展开统合，重新组建成市医管中心，将全市三类医保基金专责管理，实施医保政策城乡一体化，差别化的缺席补偿政策。

冲破有所不同级别定点医疗机构之间的起付线、缺席比例差距，更进一步向基层医疗机构弯曲。”　　同时，三明超越门诊与住院的界线，实施门诊专责，引领参保人员在门诊就诊常见病、多发病，增加“挂床”住院，减少住院亲率；提升基层门诊缺席比例，减少参保人员的门诊医疗费用。　　“多方共赢”医改效益初贞　　詹积富讲解说道，通过三年来的改革，三明医改获得阶段性效益，展现出在：药品价格水分基本“吸管”，医药费用结构已近合理，百姓诊治开销有所减低，“三保”基金构建稳定运营，基本构建了财政（医保基金）、医院和百姓多方共赢的目标。　　医药总收入增幅显著上升，医院收益结构更进一步优化。

2014年1-11月，三明22家医院医药总收入同比快速增长11.65%，比起于2006-2011年均19.4%的增长速度，显著上升。2011年改革之前，医院的医务性收益占到总收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11个月，医务性收益占到医药总收入63.01%，药占比也从2011年的46.77%上升到2013年的28.21%，挽回了前些年药品费较慢快速增长的趋势。

　　患者住院次皆费用显著上升。2013年，出院者平均值医药费用从2011年的5020.99元再降2013年的4692.32元，上升6.55%，过去几年以来次皆费用较慢快速增长的势头获得遏止。

无论是职工还是城乡居民，住院次皆自付金额都比改革前显著上升。　　医务人员收益待遇大幅提高。2011年22家公立医院工资总额为2.93亿元，2013年为7.09亿元。　　病人转外就诊有所上升。

改革前，2011年三明市城镇职工医疗保险转外就诊住院人次与基金开支占到比分别为7.34%、13.48%，2014年为7.12%、11.32%。　　医保专责基金运营更为安全性。

医改后，在职工奉养比大幅减轻的情况下，2014年三明全市职工医保专责基金结余5688万元。　　公立医院财务状况维持稳定。

医院在实施年薪制大幅提高医务人员薪酬水平的情况下，利用医疗服务项目价格调整和自身服务能力的提高，财务状况总体较好，2013年三明22家公立医院业务收支结余1364万元，其中半数医院业务收支为于是以结余，呈现出收支基本持平并有所盈余的状况。